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特发性耳鸣诊疗思路(下)

新闻类型:行业资讯 日期:2018-03-05 09:51:53 作者: 文章来源: 浏览次数:

 除了《特发性耳鸣诊疗思路(上)》一文中所讲的听力情况以外,还需要重点了解其他伴随症状以及在何种情况下耳鸣会发生变化。伴有传导性聋或混合性聋,则要除外中耳病变以及鼻咽部病变。可能影响咽鼓管功能的疾病都有可能引起耳鸣。值得引起注意的是胃食管反流也可引起耳鸣及耳闷胀感。

伴有感音神经性聋则要首先分析听力曲线。低频听力下降首先要考虑膜迷路积水。这种患者往往伴有听觉过敏(或重振)、耳闷胀感、听音变调等症状,同时伴有20min以上的眩晕发作则要除外梅尼埃病。高频听力下降则应考虑毛细胞损伤(依次病因为遗传性,噪声性,突发性聋等)。1kHz处有切迹,提示遗传性聋,白种人多见,国人罕见;2kHz处有切迹,提示镫骨活动度差,应除外耳硬化症;4kHz处有切迹,提示噪声性聋。是否伴有听力下降对于判定耳鸣产生的机制以及采取进一步的治疗非常重要。如果同时伴有听力下降,如突聋伴有耳鸣,需要根据不同的听力曲线,采取不同的治疗方案。

如果没有听力下降,则需考虑整个听觉系统周围的旁路存在某种病变,需仔细一一排除:①皮肤感受器。目前已知,听觉系统是唯一一个跟外周感觉系统有联系的中枢结构。比如有些耳鸣患者梳头或者按压头部某个部位时可使耳鸣加重。部分突聋患者,特别是全聋型,伴有耳周皮肤感觉异常,自觉为“死耳朵”。听力恢复时,感觉也逐渐改善。②颈椎病。已发现在颈椎棘神经节与脑干的听核区之间有直接的神经通路联系。因此,颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。颈椎病引起的耳鸣的原理是:颈棘神经节至中枢核区的神经元的自发活性发生改变;压迫血管影响内耳的血供。③颞颌关节。患者在咀嚼时耳鸣加重,下颌关节病变引起耳鸣的机制类似于颈椎病。④外耳道。外耳道异物、湿疹、胆脂瘤等病变均可引起耳鸣。⑤听神经附近血管袢压迫。由于听神经的外层负责高频,所以常引起搏动性高音调耳鸣。⑥听觉中枢旁。听觉中枢旁中枢过度兴奋可刺激听觉中枢引起耳鸣,多与神经衰弱有关,这种情况常出现失代偿性耳鸣。耳鸣与睡眠障碍常形成恶性循环,互相影响,需要针对性治疗。

如果经过常规的耳科及全身检查,除外了恶性疾病,未能发现明确病因,则首先要根据病程长短采取不同的治疗方案。病程在3个月以内的急性耳鸣,应按照突聋进行治疗。全国突聋临床多中心研究结果显示,在1024例单侧突聋患者中,864例(84.38%)伴有耳鸣,18例(1.76%)伴有颅鸣。耳鸣总疗效为:痊愈245例(28.39%);显效173例(20.05%);有效316例(36.62%);无效129例(14.95%)。总有效率为85.05%。可以看出,药物治疗急性耳鸣的效果很好,急性耳鸣的治疗原则是尽量消除或降低耳鸣程度,避免转变成慢性耳鸣。慢性低频耳鸣即使病程较长,药物治疗仍有良好疗效。但是慢性高调耳鸣药物疗效往往欠佳。此时根据有无继发的注意力以及睡眠障碍、烦躁、抑郁等神经精神症状,可分为代偿性和非代偿性耳鸣。非代偿性耳鸣一般不需常规药物治疗,但是患者应该定期接受医生的咨询指导,防止继续发展变成失代偿性耳鸣。失代偿性耳鸣的药物治疗选择往往是针对出现的继发症状采用抗焦虑、抗抑郁、改善睡眠等药物进行治疗;同时进行必要的耳鸣相关知识介绍以及推荐使用声疗法。伴有听力下降者推荐助听器+耳鸣掩蔽器进行治疗。

需要特别注意的是,虽然目前国际上提倡对慢性失代偿性耳鸣进行习服治疗,但是并不意味着让患者自己去购买耳鸣掩蔽器,每天使用数小时就能够取得疗效。习服治疗及其他声治疗方法只是耳鸣综合治疗的一部分。耳鸣综合治疗的内容包括:①定期到耳鸣专科医生处进行耳鸣咨询,并对新出现的问题进行解释以及进行检查治疗;②针对失眠、焦虑、抑郁等继发症状给予有针对性的药物治疗;③声疗法(包括耳鸣习服治疗、乐枕、耳鸣掩蔽器、助听器等);④其他治疗。

医生对听觉病理生理知识的掌握程度对于获得患者的信任是至关重要的。如果医生能够很好地解释患者的每一个症状和提出的问题,并且为患者提供个体化的综合治疗建议,会使患者很好地配合治疗,从而取得满意的疗效。

虽然经过综合治疗,很多慢性耳鸣患者耳鸣本身没有特别明显的减轻,但是大多数耳鸣引起的继发症状可以得到很好的控制,患者能够完全代偿,不再影响工作和生活,可以明显改善生活质量,这也是对耳鸣的有效控制和治疗。

本文摘自:余力生 《特发性耳鸣诊疗思路》一文