特发性耳鸣诊疗思路（上）

耳鸣属于常见疾病，约有60%的人曾经有过耳鸣症状，美国统计有14.5%的人受到耳鸣困扰。耳鸣仍然是目前困扰耳科医生的一大难题。相对于耳科的其他顽症—耳聋和眩晕，耳鸣的研究明显滞后。其难以治疗的主要原因有：①病因数以百计。病因众多使得预防困难，也很难用一种或几种简单的方法治疗所有的耳鸣。②不同病因发病机制各不相同，而且研究进展缓慢。③没有特别可靠的动物模型。现有的模型，如阿司匹林造模或单侧噪声造模都无法完全模拟临床实际情况，而且也很难监控耳鸣对动物造成的精神心理影响。④长期耳鸣，特别是慢性耳鸣，可使听中枢产生记忆，影响药物疗效（慢性耳鸣有中枢化的趋势）。所以慢性耳鸣药物治疗及切断听神经的手术疗效欠佳。⑤耳鸣是一种主观症状，缺乏客观检测方法，疗效难以评估，使临床研究缺乏可比性，质量欠佳，而且重复性差。⑥国内患者和医生往往希望用某种“绝招”彻底根治耳鸣。由于疗效不佳，患者又常伴有失代偿时的继发症状（如焦虑、抑郁、睡眠障碍等），门诊诊疗时间明显比其他疾病长，临床医生往往不愿意接诊耳鸣患者。即使接待了这类患者，也往往简单地告知患者，这是“神经性耳鸣，没法治疗”。患者在初期去医院看过几次后，也会感到绝望，不再以此症状就诊，可能错过最佳治疗时间，并可能进一步引起其他继发症状。

实际上耳鸣的研究并未停止，而且在很多方面都有新的认识，临床医生需要好好学习，改变这方面的一些错误认识。

国内医生常用的“神经性耳鸣”这个概念并非国际通用。从耳鸣发生的部位来看，从外耳、中耳、内耳、听神经到听觉皮层，听觉传导通路上任何一个或多个部位的病变都可以出现耳鸣症状。真正的神经性耳鸣，即听神经本身病变的发病率很低。其常见病因是听神经瘤、神经脱髓鞘病变、听神经的老化等。所以用“神经性耳鸣”来统称原因不明的耳鸣是不准确的。国外建议用主观性特发性耳鸣，国内则建议使用“特发性耳鸣”这一概念来命名截止就诊时为止、原因不明的各种耳鸣。出现耳鸣症状，一定有原因。只是靠现有的医疗诊断技术还不能查清病因，所以称之为特发性耳鸣。一旦查明病因，如梅尼埃病、听神经瘤等，应以原发病来重新命名诊断，此时耳鸣只是这种疾病的伴发症状之一。尽管目前只有不足10%的主观性耳鸣能够找到病因，寻找病因并针对病因进行治疗仍然是医生努力的方向。如果能够找到病因，并采取针对性的治疗，则疗效是最好的。比如甲状腺功能低下引起的耳鸣，给予甲状腺片进行治疗后，基本上耳鸣都能得到控制。如果不能在短时间内找到病因，首要任务则是除外一些恶性疾病引起的耳鸣，如鼻咽癌、听神经瘤、颅内肿瘤等。可根据情况进行ABR以及MRI检查。由于人的内听道直径约为9mm，CT检查很难发现1cm以下的听神经瘤，所以影像学检查首选MRI，必要时还要做增强。

虽然目前临床上还没有可靠的耳鸣客观检查方法，但是并不意味着不需要进行检查。常规听力检查以及耳鸣频率匹配和响度测试非常重要，因为有无听力下降，以及听力下降是否与耳鸣同时出现对于确定病变的性质以及随后的治疗方案选择非常重要。低调耳鸣常常是外周病因引起的（包括外、中、内耳）；高调耳鸣则常提示毛细胞损伤以及听神经以后的听觉通路发生病变。双侧同音调耳鸣以及颅鸣的部位应为听中枢。多种音调的耳鸣往往提示不止一种病变存在。进行频率匹配检查时往往可以发现耳鸣常常出现在听力曲线的最低点，或者出现切迹的地方。由于耳鸣会对相应频率的听力产生干扰，所以该处出现10dB以内的听力下降并不一定意味着有真正的听力损伤。当然有时在临床上会有一定的困难。耳鸣虽然大多近似于纯音，但是也有部分患者表现为频谱较宽的杂音，也有部分患者有多种音调的耳鸣。而且患者对于低频听力下降较为敏感，对高频听力下降往往不敏感。年龄偏大的患者有时很难判定其听力下降是与老年性退行性变化及其他病因（如耳毒性药物）有关，还是与耳鸣有关。需要仔细采集病史和其他症状，比对双侧听力曲线，再下结论。

有些临床研究用耳鸣响度的变化情况来评估疗效是不准确的。首先，大量耳鸣响度匹配研究发现，耳鸣的响度一般在听阈以上5dB，很少超过10dB。而且响度与患者的痛苦程度不成正比。另外，耳鸣的响度在1dB内也常有变化，临床听力测试还会有一定的偏差。所以仅靠几个dB的改变很难除外检查误差以及患者本身的耳鸣波动，故无法用这个指标来评估耳鸣的疗效。而应该以患者自身的烦躁程度是否改善来进行疗效评估。

本文摘自：余力生 《特发性耳鸣诊疗思路》一文