国内耳鸣临床研究文献的质量评价
【摘要】目的探讨国内近六年来发表的西医药及中西医结合治疗耳鸣文献的研究质量，发现问题、提出相应的解决方法。方法计算机检索中国期刊网全文数据库、重庆维普数据库2000～2006国内发表的西药及中西医结合治疗耳鸣的文章，按照循证医学的要求进行逐篇分析。结果检索到49篇符合要求的文献，仅4篇对随机方法进行了表述，16篇进行了随访，其余文章还存在样本含量、组问均衡性比较等某些不合循证医学原则的问题。结论目前发表的耳鸣临床研究文献质量还亟待提高。应提倡开展多中心大样本随机对照临床试验，使国内有关耳鸣临床研究文献质量得到提高。
【关键词】耳鸣， 质量评价； 随机对照试验
【中图分类号】R764．45 【文献标识码】A 【文章编号】1006—7299(2008)03--0232—03
耳鸣是一种常见的临床症状，是在无任何外界相应的声源或电刺激时耳内或头部所产生的声音感觉。许多耳部和全身的疾病均可引起耳鸣。由于原发疾病多种多样，一些慢性耳鸣患者找不到确切的病因，因此尚没有统一的耳鸣治疗方案。而对于一些可以找到明确病因的耳鸣，通过对因治疗，耳鸣能够减轻或消失。目前，耳鸣的治疗方法可以说是多种多样，从中西医药物治疗到物理治疗再到心理治疗。近几年来国内专业期刊上发表的有关耳鸣的基础研究与治疗的文献有逐渐增多的趋势，但治疗仍基本局限于中西药物及一些物理治疗，疗效也是千差万别，良莠不齐，有效率从54％[1]到92．31％[2]不等。到目前为止虽然耳鸣的发生机制尚不十分清楚，而国外有关耳鸣的诊疗已有了一套较为系统的方法，尤其是纳入标准和疗效评价体系基本上是一致的[3]，有利于同行之间的交流和水平提高。与此同时，国内由于缺乏相对统一的耳鸣严重程度和疗效评估方法和标准，所以结果难以比较分析，极大地制约了耳呜诊治工作的交流和提高。因此，期望通过分析国内近六年来相关杂志发表的耳鸣治疗文章，了解目前临床有关治疗耳鸣的现状，水平和问题所在，为更好的评价各种治疗方法的优劣以及引进、推广国外诊治耳鸣先进理念和方法提供科学的参考依据。同时建立适合我国国情及与国际接轨的耳鸣严重程度和疗效评估体系，推动耳鸣诊疗在国内的开展、交流和提高。
1 资料与方法
1．1资料来源
2000～2006年期间在国内科技期刊发表的有关耳鸣治疗的临床研究文献。
1．2方法
1．2．1检索方法及纳入文献标准
西医药以及中西医结合治疗耳鸣的文献，机检和手检相结合。检索范围：中国期刊网全文数据库、重庆维普数据库2000～2006年文献。各库进行交叉检索，以免遗漏。检索策略：以“耳鸣”为第一检索词，两库分别检索到547篇，810篇，以“治疗”、“疗效观察”、“临床分析”为第二检索词，共检索到符合要求的文献49篇。
1．2．2排除文献标准
综述、耳鸣基础研究、耳鸣动物模型研究、药物不良导致耳鸣文献报道、重复发表的文献、中医药、针灸以及穴位注射治疗耳鸣的文献、科普文章等。
1．2．3评价方法
对所有检出的文章从实验设计方法、研究对象的选择、样本含量、随机方法、组间可比性、对照措施、盲法的选择、疗效评价指标、统计分析，进行逐篇分析。
2 结果
2．1 一般统计资料 本次共检索到49篇有关西医药以及中西医结合治疗耳鸣的文章，分布于38种杂志(表1)。
表1 不同期刊刊出治疗耳鸣的文章数量及构成比
刊名 数量 构成比(%)
 |
中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 6 12.2
听力学及言语疾病杂志 3 6.2
临床耳鼻咽喉科杂志 2 4.2
中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 1 2.0
中华耳科学杂志 1 2.0
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 1 2.0
中华耳科学杂志 1 2.0
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 1 2.0
其他杂志(31种) 35 71.4
合计 49 100.0
2．2 诊断纳入与疗效判断标准
49篇文章中有
2．3 随访情况
16篇(32．7％)文章提及了随访，但没有说明具体随访方法，随访时间最长为8年，最短为1月。33篇(67．3％)文章无随访。
2．4 文章样本含量见表2。
所有文献均未描述是否在试验前进行了样本含量的估算。
表2 不同样本量文章数量及构成比
|
样本量(例) 数量 构成比(%)
|
10～50 28 57.1
51～90 14 28.6
91～140 4 8.2
>141 3 6.1
合计 49 100.0
2．5 实验设计
设有对照试验的文章共29篇，占总数的59．2％。其中，3篇(6．1％)按照患者的就诊顺序随机分组，1篇(2．2％)按随机数字表法分组，其余25篇(51．0％)未说明分组的方法。
2．6 组间均衡性的比较
大部分文章对患者及病情的构成情况(性别、年龄、病程、耳鸣侧别和病因等)进行了描述，所有文章中均未提及患者是否伴随有心理障碍问题。9篇(18．4％)文章运用统计方法进行了组问均衡性的比较，其余文章均未进行比较。
2．7 对照措施
所有设有对照试验的29篇文章中无一篇使用安慰剂作为空白对照，8篇(12．7％)文章应用钙离子拮抗剂西比灵作为对照，11篇(17．5％)文章采用维生素B。作为对照，其他常选为对照剂的药物依次为维生素Bl。
2．8 盲法的选择
2篇(4．1 oA)文章提到“双盲法”，1篇(2.0%)文章提到“单盲法”，其余文章均没有提到“盲法”的问题。
2．9 统计分析
12篇文章对所使用的统计方法进行了说明，37篇文章没有说明统计方法。所有文章中P<0．01或0．05，但没有具体P值。
3 讨论
已有作者对近二十年中医药治疗耳鸣文献进行了评价，故本文仅对西医药及中西医结合治疗文献进行了分析。通过对近六年来相关杂志发表的有关耳鸣治疗文章的回顾性分析可以发现，由于目前国内临床医生普遍对耳鸣的诊治存在认识上的滞后，导致临床研究中存在一些问题。
3．1 目前在临床上治疗的耳鸣均是以耳鸣为第一主诉就医的耳鸣患者，此类患者均伴有不同程度的心理症状，也是患者来求医的主要原因。而所有论文却没有提到或未给予关注和治疗。
3．2 在治疗方法上，所有文献仍然停留在以药物为主，即常规的扩血管剂，神经营养剂、钙离子拮抗剂等，仅有1篇文献对耳鸣再训练疗法(tinnitus retraining therapy，TRT)治疗进行了报道，表明近年来国际上比较先进实用的TRT方法还未在临床上得到广泛的认可、应用和推广。另外，按照耳鸣的可能病因选择药物的疗法，需要针对所选药物的药理作用及主要功能选择相应的治疗对象。如果以扩张内耳微血管、改善微循环的药物(如西比灵)治疗耳鸣，应在治疗开始前后进行相关的资料的收集，如血液流变学的检查等来了解治疗前后相关的指标有无明显的改变，这样才能明确所获得的疗效是否与药物本身的药理作用有关。此外影响耳鸣预后的因素比较多，休息与睡眠的改善、情绪的好转等均可影响耳鸣的响度，部分患者可能会有自愈的倾向，这些因素都可以导致对治疗效果的判断产生偏差。
3．3 治疗耳鸣的文献中有效率最低为54％，最高则为92．31％，同时所有的文章中治疗组的有效率均高于对照组，从结果来看临床上治疗耳鸣的疗效还是不错的。但进一步分析各篇文章中所采用的疗效判断标准发现，在所收集到的49篇文章中共有44种疗效的判断标准，5篇没有说明疗效的判断标准，只有4篇文章提到使用Baguley(1992)的耳鸣分度法，以治疗后的耳鸣响度的变化进行疗效判断。这就暴露了一个比较严重的问题，由于各家选用的疗效判断标准不一致，同一种疗法在不同的治疗单位可能获得不同的疗效，因此所有文章之间疗效均无可比性。
3．4 治疗性研究的设计，最佳者首推随机对照试验(RcT)。该设计可以避免人为因素的主观干扰和实验中某些未知因素的影响，从而能确保研究结果真实可靠[6]。在检索到的49篇文献中进行随机对照试验的文章只有29篇，占总数的59．2％。具体到随机的方法，只有1篇文章提到按照随机数字表法，另有3篇提到按照就诊的顺序来分组，只有1篇文章提到了隐匿措施，这样的结果使人难以判断文章中随机设计的真实性及结果的可靠程度。其余文章没有设对照组，这是不符合循证医学的原则的。因为临床治疗中所获得的疗效可能由药物引起，也可能是非药物的因素如休息、得到暗示、疾病或症状自愈等。
3．5 样本含量的确定比较随意，而且样本含量偏小，大多数临床实验的样本含量集中在100例及以下，占到文章总数的88％。众所周知，现在所做的临床实验都为抽样调查，即用样本的特征去估计总体，这就存在样本是否能代表总体的问题。样本越大，样本值越接近总体值，样本含量过少往往所得的指标不稳定，发生机遇的可能性大，结果偏离真值的可能性要比大样本研究要大。但样本含量过大，会增加研究的难度，往往难以严格控制条件，造成不必要的人力、物力、时间和经济上的浪费。大样本和小样本并无统一标准，统计学计算推论建议n<30时为小样本，30<n<100为次小样本，100<n<400为样本适宜，n>400为大样本门]。对于某一特定的研究，应该用统计学的方法先进行样本含量的估算，以确定最小的观察例数，这样就会得到可靠的结论。
3．6 失访的问题，在全部49篇文献中只有1篇提到了实验过程中实验对象完成实验的情况，其余文章没有论及这个问题。不声明有退出治疗的患者和其它违背方案的情况，是一个研究的严重失误，可能存在夸大治疗效果；作为判断防治性研究结果的真实性，要求完成规定治疗而中途丢失的病例不应超过总观察数的lo％，一旦病例失访或退出超过20％，则全部结果将有很大可能失去真实性。
3．7 对耳鸣研究的建议鉴于耳鸣在临床上发病率较高并有逐渐增多的趋势、治疗方法的多样性以及疗效判断指标的不统一，为了在今后的临床和基础研究中更好的对耳鸣进行研究，提出以下几点建议：
3．7．1 首先建议制定统一的适合我国现有国情并和国际基本接轨的、过渡性的耳鸣严重程度和疗效评估体系来统一目前的无序状态。耳鸣的治疗是当今公认的世界难题，其难点
之一在于缺乏客观的检查方法和统一的疗效评定标准(由于耳鸣的主观因素太多而客观检查方法缺如)，使得众多的治疗方法均仅以对症治疗为主，缺乏相互比较的基础，使疗效难以得到公认且意义也不大，显然这已经成为阻碍耳鸣临床研究的瓶颈。改变目前国内这一落后现状迫在眉睫，唯此才能使国内各种治疗耳鸣的有效方法得到认可、推广，同时使发表的有关耳鸣临床治疗文章的可信度得到提高。
3．7．2 应开展大样本多中心的RCT研究，根据我国在耳鸣诊治基础和临床研究方面的现状及患者基数，建议以300~500例的样本为适宜样本。在研究中要统一纳入标准、剔除标准，同时在条件允许的情况下开展多中心的耳鸣临床治疗方面的合作，使耳呜的治疗逐渐步入科学化标准化的行列。
3．7．3 在治疗上，应当根据患者可能的致病因素来选择合适的治疗方法，不应一概而论的选择一种治疗方法，这就要求临床诊断中明确病因，采用对因治疗，同时对相关的指标
进行检测。
3．7．4 随访方面，文中统计的文献中随访时间最长的为8年，最短的为1月，具有较大的随意性。随访是临床试验比较重要的一个方面，因此有必要统一耳鸣治疗后的随访时间，使各种治疗方法所获结果之间更加具有可比性。
3．7．5 积极吸收目前国际上比较先进的耳鸣治疗方法，如耳鸣再训练疗法(TRT)、认知一行为疗法(CBT)和重复经颅磁刺激(rTMS)等，对耳鸣采用多种方法联合治疗的方案。在根治耳鸣的疗法还没有出现之前，TRT不失为一种无毒副作用、适应症广的疗法，不足之处在于治疗者必须要进行一定时间的培训，而且疗程相对较长[9]。有条件的医院可举办各种形式的TRT培训班，请国内外的专家专门授课、示教和实习。适时举行全国性的、各种形式的专门会议对耳鸣机理、诊治等方面进行交流、讨论以达到共同提高。
3．7．6 目前临床上对于耳鸣的治疗还仅仅局限在耳鸣本身，而前来就诊的患者或多或少均伴有一些心理方面的问题，比如睡眠障碍、注意力不能集中、烦躁、抑郁、焦虑等。耳
鸣与心理活动密切相关，心理问题可以是耳呜的原因，也可以是耳呜的结果。可以说前来就诊的耳鸣患者都伴有程度不等的心理问题或病症[1…。文中统计分析的所有文章中绝大多数没有对患者的心理以及情绪方面进行相应的关注、治疗，只有1篇针对耳鸣患者伴随的情绪障碍，尤其是抑郁情绪进行了治疗[113。对于某些耳鸣患者来讲，恰当的抗抑郁药物的应用可能会取到较好疗效。
总之，目前耳鸣诊治越来越受到临床的重视，有关耳鸣临床研究的文章逐渐增多和规范，同时在治疗上也取得了定的疗效。但是在今后的临床研究中，应加强对科研方法学的重视，运用临床流行病学和循证医学的方法，吸纳国外先进疗法，制定规范的科研设计方案，提倡多中心、大样本、前瞻性的临床随机对照试验，在统一的耳鸣严重程度和疗效评估标准框架下，力求所获研究结论真实、客观和具有说服力，使国内耳鸣诊治水平在短期内赶上国际水平。
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